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殘廢理賠糾紛多 業者:認定差一級,給付差數十萬

根據金融消費評議中心統計指出,保險業理賠中「殘廢等級認定」爭議位居前三大,對此,保險業者指出,殘廢理賠涉及醫療專業判定、被保險人主觀認定,有時雙方認定相差一級,給付金額就可能相差數十萬;此外,加上保險黃牛介入的因素(包含勞保殘廢給付與商業保險殘廢給付),使得殘廢認定糾紛不斷。

保險業者指出,現行殘廢等級的認定上,保險公司通常針對保戶主觀陳述部分(包含自行描述的治療經過、治療結果、目前身體活動度等),以客觀事證(包括急診、住院過程的病歷、護理記錄、歷次門診追蹤病歷、術前術後X光片、核磁共振、神經傳導或針刺肌電圖檢查結果)加以審核,已確認保戶的體況,是否符合殘廢等級,減少爭議的發生。

此外,在理賠金額認定上,保險業者表示,因自費醫療費用打折、理賠金額的計算有認知落差,其實針對自費醫療費用打折的問題,條款有明確約定,投保時可注意條款的計算方式,甚至可請業務員代為解說,如理賠後仍有疑義時,在理賠通知單上檢附承辦人員的聯繫方式,可藉由雙向溝通以釐清雙方認知落差部分。

最後,建議保戶要先釐清自己投保的承保範圍,申請理賠時文件要齊全;若保險公司有疑慮需檢視病例時,保戶應予以配合才能讓理賠過程更順利,保戶也能及早領到理賠金。

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